様式第２号（第２条関係）
訪問介護・介護予防訪問介護事業者の記載事項 （表面）
受 付 番 号
事 業 所
フ リ ガ ナ 名 称
所 在 地
（郵便番号 ― ）
（ビルの名称等）
連 絡 先 電 話 番 号 F A X番 号
当該事業の実施について定めてある定款，寄付行為等の条 第 条第 項第 号
管 理 者
フ リ ガ ナ 住 所 （郵便番号 ― ） 氏 名
生 年 月 日
当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記 兼務する同一敷地内の
他の事業所又は施設 （兼務の場合のみ記載）
事業所等の名称 兼 務 す る 職 種 及び勤務時間等
主なサービス 提供責任者
フ リ ガ ナ
住 所
（郵便番号 ― ） 氏 名
生 年 月 日 フ リ ガ ナ
住 所
（郵便番号 ― ） 氏 名
生 年 月 日
従 業 者
区分 訪問介護員等
専従 兼務
常勤（人） 非常勤（人）
常勤換算後の人数（人） 基準上の必要人数（人） 適合の可否
主 な 掲 示 事 項
営業日 日 月 火 水 木 金 土 祝 その他年 間の休日
営業時間 平 日 ～ 土 曜 ～ 日曜・祝日 ～
備 考
利用料 法定代理受領分 法定代理受領分以外 その他の
費 用 通常の事業 実施地域
１ ２ ３ ４ ５
備 考 添付書類 別添のとおり
備考１ 受付番号」欄，「基準上の必要人数（人）」欄及び「適合の可否」欄には，記載しないで ください。
２ 「営業日」欄には，該当する欄に○印を付してください。
３ 「利用料」欄及び「その他の費用」欄は，別に資料を添付することにより，記載を省略する ことができます。
４ 出張所等がある場合は，出張所等の所在地及びサービス提供に当たる訪問介護員の人数を別 に記載し，添付してください。
添付書類
１ 申請者の定款，寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等 ２ 従業者の勤務体制及び勤務形態に関する書類
３ 事業所の管理者の経歴書 ４ サービス提供責任者の経歴書 ５ 事業所の平面図
６ 運営規程
７ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要に関する書類 ８ 当該申請に係る事業に係る資産の状況に関する書類
９ 申請する事業所の所在地以外の場所で，当該事業所の一部として使用される事務所に係る記載事項 （該当する事務所がある場合に限ります。）に関する書類
10 誓約書
11 役員の氏名，生年月日及び住所を記載した名簿
12 土地及び建物の権利関係が確認できる書類（賃貸の場合は，契約書等） 13 法人の直近２期分の確定申告書の写し
（付属明細書，賃借対照表，損益計算書並びに販売費及び一般管理費の明細書を含む。）
14 本市以外で介護保険事業を運営している事業所の管理者並びに従業員の職種，氏名，住所及び連絡先等を 記載した書類
15 本市以外で介護保険事業を運営している事業所のサービス内容及び量を記載した書類
